Интервью с Максудом Маруфовичем Муродовым, заведующим отделением кардиохирургии

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, только в 2022 году они стали причиной примерно 19,8 миллиона смертей — это около 32% от общего числа летальных исходов на планете. (Всемирная организация здравоохранения)

Однако эти цифры включают в себя не только инфаркты и экстренные ситуации. У одних пациентов коронарные артерии сужаются постепенно, у других — перестают нормально функционировать клапаны сердца; некоторые люди живут с патологией годами, даже не подозревая, что со временем им может потребоваться хирургическое вмешательство.

Само словосочетание «операция на сердце» часто вызывает сильный страх. Пациентов беспокоит практически всё: остановят ли сердце во время вмешательства? Насколько высок риск? Можно ли обойтись без операции? Какой клапан выбрать? И удастся ли вернуться к полноценной жизни после операции?

Максуд Маруфович Муродов отвечает на самые важные вопросы о современной кардиохирургии. — Максуд Маруфович, на каком этапе кардиологического лечения к процессу подключается кардиохирург? Когда медикаментозной терапии становится недостаточно?

— Да, существует распространенное заблуждение, будто кардиохирург нужен только тогда, когда медикаментозное (лекарственное) лечение «не помогло». На самом деле, хирургия и консервативная терапия — не соперники, а этапы единой стратегии лечения.

Кардиохирург подключается к лечению в трех основных случаях:

1. Когда возможности медикаментозной терапии исчерпаны — например, при тяжелом атеросклерозе коронарных артерий или критическом стенозе (сужении) клапана сердца. Лекарства могут снизить артериальное давление, частоту сердечных сокращений или уровень холестерина, но они не способны физически «растворить» плотную атеросклеротическую бляшку или расширить суженный клапан.

2. Когда существует угроза жизни — даже если симптомы еще не проявились. Иногда пациент может чувствовать себя хорошо, однако диагностические исследования (эхокардиография, коронарография или компьютерная томография) показывают, что анатомические повреждения достигли критического уровня. В таких случаях операция проводится не для облегчения симптомов, а для предотвращения инфаркта или внезапной сердечной смерти.

3. В рамках работы «кардиологической команды» (Heart Team). Сегодня решения принимает не один врач: кардиолог и кардиохирург оценивают состояние пациента совместно. Если мы понимаем, что своевременная операция может подарить человеку еще 15–20 лет активной жизни без инвалидности, нет смысла ждать момента, когда лекарства перестанут помогать.

Таким образом, операция — это не «крайняя мера», а инструмент для восстановления качества жизни и ее продления, причем применяемый вовремя.

— Многих пациентов пугает сама фраза: «Вам нужна операция на сердце». Означает ли рекомендация хирургического вмешательства, что ситуация уже стала критической?

— Вполне понятно, почему у пациентов возникают такие чувства: в нашей культуре сердце часто воспринимается как нечто почти священное. На самом деле, рекомендация операции зачастую говорит об обратном: мы действуем своевременно, до того как ситуация станет критической.

В современной кардиохирургии выделяют два основных сценария:

1. Экстренная операция. Она проводится при возникновении острого, угрожающего жизни состояния — например, осложненного инфаркта миокарда или расслоения аорты. В таких случаях наша главная цель — спасти жизнь пациента.

2. Плановая операция. К этой категории относится большинство вмешательств. Здесь наша задача — вмешаться до того, как болезнь прогрессирует дальше. Мы рекомендуем операцию, пока функциональный резерв сердца еще высок — на том этапе, когда организм лучше переносит лечение и быстрее восстанавливается.

Если же ждать, пока ситуация станет «критической», риски, связанные с операцией, значительно возрастают, а ее потенциальная эффективность может снизиться. Поэтому плановая операция — это не «приговор» и не «крайняя мера», а осознанное решение, направленное на снижение риска инфаркта и инвалидности, которое помогает человеку вернуться к полноценной, активной жизни.

— Можете ли вы объяснить простыми словами: какие заболевания сердца сегодня чаще всего требуют хирургического лечения? — Если не углубляться в сложную терминологию, можно выделить три основные группы состояний, требующих хирургического вмешательства:

• Тяжелые формы ишемической болезни сердца — в частности, ситуации, когда коронарные артерии критически сужены атеросклеротическими бляшками в нескольких местах, а проведение стентирования либо невозможно, либо не обеспечит долгосрочного эффекта.

• Приобретенные или врожденные пороки клапанов сердца — прежде всего стеноз (сужение) или недостаточность (неплотное смыкание) аортального и митрального клапанов. В таких случаях сердце вынуждено работать с колоссальной, чрезмерной нагрузкой.

• Аневризмы и расслоения аорты — состояния, при которых происходит выпячивание или расслоение стенки главной артерии. Они требуют проведения реконструктивной операции, прежде чем возникнут критические, угрожающие жизни осложнения. Современная медицина во многих случаях позволяет успешно устранить эти проблемы, восстановить нормальную анатомию и продлить жизнь пациента на десятилетия.

— Один из самых распространенных страхов у пациентов: «Остановят ли мне сердце во время операции?» Действительно ли необходимо останавливать сердце и как в это время функционирует организм?

— Фраза «остановка сердца» звучит пугающе, но в операционной это вовсе не катастрофа, а высокотехнологичная контролируемая пауза.

Пока хирург проводит ювелирную работу — например, восстанавливает клапан или сосуд, — функции «дыхания» и «перекачивания крови» берет на себя аппарат искусственного кровообращения. В это время, когда сердце находится в состоянии покоя, головной мозг, почки и все остальные органы продолжают получать необходимое количество кислорода и крови.

В ряде случаев — например, при аортокоронарном шунтировании — мы можем проводить операцию даже на работающем сердце, используя специальные стабилизаторы. Таким образом, временная остановка сердца во время кардиохирургического вмешательства — это не смерть, а, напротив, создание оптимальных условий для безопасного лечения.

— Насколько рискованны операции на открытом сердце сегодня? От чего на самом деле зависит уровень хирургического риска?

— Если вкратце: риск при плановой операции на сердце сегодня значительно ниже, чем риск продолжать жить с серьезным заболеванием без лечения.

За последние 20–30 лет кардиохирургия совершила огромный рывок. Если раньше вероятность летального исхода или тяжелых осложнений исчислялась двузначными цифрами (десятками процентов), то сегодня выживаемость при плановых кардиохирургических вмешательствах превышает 98–99%.

От чего зависит риск? Пациентам часто кажется, что всё дело в «сложности» операции. На самом деле хирургический риск определяется тремя основными факторами:

1. Характер операции (плановая или экстренная). Это самый важный фактор. Когда пациент поступает на плановую операцию — в компенсированном состоянии, после тщательного обследования и при отсутствии острой сердечной недостаточности, — риск минимален и составляет примерно 1–2%. Если пациента доставляют по скорой помощи в остром состоянии или в состоянии шока, риск возрастает в несколько раз.

2. Сопутствующие заболевания (общее состояние здоровья). Мы оцениваем организм в целом, а не только сердце: функцию почек и легких, наличие сахарного диабета, перенесенные в прошлом инсульты, состояние сосудов шеи и нижних конечностей. Зачастую именно эти сопутствующие патологии определяют сложность послеоперационного периода.

3. Возраст и физиологические резервы организма. Сегодня сам по себе возраст не является противопоказанием к операции — мы успешно оперируем пациентов в возрасте 70 и даже более 80 лет. Однако мы всегда оцениваем так называемую «хрупкость» (frailty) — биологическую уязвимость или функциональный резерв тканей и органов.

Для объективной оценки рисков во всем мире применяются специальные шкалы — например, EuroSCORE или STS Score. В систему вносятся десятки показателей пациента, на основе которых программное обеспечение рассчитывает риск в виде конкретного процента. Современная кардиохирургия — это область, основанная на точных расчетах, а не на догадках.

— Пациенту рекомендуют операцию, но, поскольку он чувствует себя относительно неплохо, он решает подождать. Почему такое решение опасно?

— Отсутствие симптомов — это еще не признак здоровья; возможно, сердце просто задействует свои внутренние резервы. Оно способно долгое время адаптироваться к повышенным нагрузкам, эффективно «маскируя» имеющуюся проблему.

Откладывать операцию опасно по трем причинам:

• Клетки сердца могут погибать, даже если нет никаких симптомов. К тому моменту, когда появятся жалобы, часть сердечной мышцы может уже превратиться в необратимую рубцовую ткань.

• Плановая операция может превратиться в экстренную. Если при плановом вмешательстве риск составляет около 1%, то при экстренной операции — например, проводимой после перенесенного инфаркта — он значительно выше.

• Можно упустить драгоценное время. Сердце может увеличиться в размерах настолько, что в какой-то момент проводить операцию станет уже слишком поздно. Хирургическое вмешательство, выполненное заблаговременно — до того, как заболевание зашло слишком далеко, — это не просто попытка восстановить уже поврежденные структуры, а способ максимально сохранить функцию сердца.

— Существует ли возраст, после которого делать операцию на сердце уже «слишком поздно»? Можно ли, например, успешно оперировать пациентов в 70, 80 лет или даже старше?

— Хронологический возраст — это лишь цифра. Мы принимаем решение об операции не на основании даты рождения, а исходя из биологического состояния организма.

Сегодня пациенты в возрасте 70, 80 и даже 85 лет успешно переносят операции на сердце. Развитие малоинвазивных и менее травматичных технологий позволило проводить вмешательства с минимальным повреждением тканей и более быстрым восстановлением.

Если у пациента сохраняется достаточный функциональный резерв сердца и других органов, было бы неправильно лишать его возможности жить полноценной жизнью только из-за цифры в паспорте. В наши дни операция в 80 лет — это не просто риск, а шанс прожить еще 10–15 лет активной и счастливой жизнью в кругу близких людей.

— При ишемической болезни сердца в каких случаях достаточно стентирования, а когда требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ)? — Выбор между стентированием (чрескожным коронарным вмешательством) и аортокоронарным шунтированием зависит от анатомической сложности поражения коронарных артерий и оценки по международной шкале SYNTAX:

• Стентирование показано при изолированных поражениях 1–2 коронарных артерий, при наличии коротких и это может быть целесообразно в случаях с локализованными бляшками, особенно когда хирургический риск при проведении открытой операции высок.

• Коронарное шунтирование (АКШ) показано при поражении ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении (особенно на фоне сахарного диабета или сниженной фракции выброса левого желудочка), а также при диффузном кальцинозе.

В сложных ситуациях шунтирование обеспечивает более полную реваскуляризацию миокарда и значительно снижает потребность в повторных вмешательствах в будущем.

— Пациенты часто спрашивают: «Почему нельзя просто поставить несколько стентов, вместо того чтобы делать серьезную операцию?» Как принимается решение: стентирование или шунтирование?

— Представьте себе старую водопроводную трубу, которая проржавела по всей длине.

Можно наложить пять «заплаток» — то есть установить пять стентов. Однако через год проблема может возникнуть снова, прямо рядом с одной из этих «заплаток». А можно проложить новую, параллельную трубу — шунт, — что обеспечит долгосрочное решение.

Установка 4–5 стентов в сосуд с обширным поражением повышает вероятность того, что через несколько лет пациенту потребуется повторное вмешательство из-за повторного сужения просвета сосуда.

Решение принимает не один врач, а «кардиологическая команда» (Heart Team) — мультидисциплинарная группа специалистов. Мы оцениваем сложность поражения сосудов с помощью шкалы SYNTAX. Если заболевание носит распространенный характер или у пациента имеется сахарный диабет, шунтирование дает статистически значимое преимущество в плане долгосрочной выживаемости без развития инфаркта миокарда по сравнению с установкой нескольких стентов.

— А в случае заболеваний клапанов сердца: когда допустимо продолжать наблюдение, а когда откладывать операцию становится опасно?

— Стратегия ведения пациентов с патологией клапанов определяется на основании клинических и эхокардиографических критериев:

• Продолжение наблюдения (мониторинг) может быть рекомендовано при умеренной степени стеноза или регургитации, а иногда даже при тяжелых, но «пограничных» пороках клапанов — при условии, что у пациента отсутствуют симптомы, а такие показатели, как параметры левого или правого желудочка (конечно-систолический размер, фракция выброса) и давление в легочной артерии, остаются в пределах нормы. • Показания к хирургическому вмешательству (реконструкции или замене клапана) включают:

1. Появление выраженных клинических симптомов: одышки, стенокардии или синкопальных состояний (обмороков).

2. Снижение фракции выброса при отсутствии симптомов (менее 50% — при заболеваниях аортального или митрального клапанов).

3. Прогрессирующее расширение камер сердца (например, конечный систолический размер левого желудочка [КСР ЛЖ] ≥ 40 мм при митральной недостаточности). 4. Впервые возникшая фибрилляция предсердий или легочная гипертензия.

Своевременная реконструкция или замена клапана позволяет предотвратить развитие необратимой дисфункции миокарда.

— Если возникает необходимость в замене клапана, пациентам рассказывают о механических и биологических протезах. В чем их различие и как происходит выбор подходящего варианта?

— Основное различие между механическим и биологическим клапанами определяется двумя ключевыми факторами:

• Механический клапан изготавливается из высокопрочных материалов на основе углерода и может служить более 50 лет. Однако это требует пожизненного приема препаратов, разжижающих кровь — антикоагулянтов.

• Биологический клапан создается из обработанных биологических тканей. Он избавляет пациента от необходимости принимать сильные антикоагулянты, делать инъекции и регулярно сдавать анализы крови; однако срок службы такого клапана в среднем составляет 12–15 лет, после чего потребуется его замена.

Общий принцип выбора выглядит следующим образом:

• Для более молодых пациентов чаще выбирают механический протез, чтобы избежать повторных операций в будущем. • Для пациентов старшего возраста (65 лет и старше) предпочтительнее биологический протез: в этом возрасте он, как правило, служит дольше, тогда как риск кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, становится более серьезной проблемой.

— Требует ли современная кардиохирургия всегда выполнения большого разреза на грудной клетке? Какие операции сегодня можно провести с использованием менее инвазивных (менее травматичных) методов? — В наши дни выполнение обширного разреза через грудину (грудную кость) требуется не всегда. Современная кардиохирургия позволяет проводить вмешательства через «мини-доступ» — разрез длиной всего 4–5 сантиметров.

Через такой небольшой разрез между ребрами — под контролем видеокамеры — можно выполнять следующие операции:

• пластику (реконструкцию) или замену митрального и аортального клапанов;

• коронарное шунтирование (MIDCAB);

• удаление опухолей сердца у взрослых, а также коррекцию некоторых врожденных пороков сердца.

Главное преимущество заключается в том, что грудина остается нетронутой. Это означает значительно меньшую выраженность болевых ощущений, отсутствие необходимости носить поддерживающий корсет в течение полугода, а также возможность для пациента вернуться к привычной жизни — включая вождение автомобиля — всего через 2–3 недели.

— Бывают ли случаи, когда человек годами живет с серьезным заболеванием сердца, при этом практически не испытывая никаких симптомов?

— Да. Сердце обладает удивительной способностью к адаптации и может долгое время продолжать функционировать, компенсируя имеющуюся патологию.

Человек может годами не подозревать о наличии у себя одного из следующих опасных состояний:

• аневризмы аорты;

• Аневризма — может никак не проявляться (не вызывать боли), пока не достигнет критического размера.

• Порок клапана — сердечная мышца работает с повышенной нагрузкой, чтобы компенсировать дефект; пациент может просто начать ходить медленнее, списывая это на «старость».

• Ишемия у пациентов с сахарным диабетом — из-за сниженной чувствительности нервных окончаний у некоторых пациентов могут случаться «немые» (безболевые) микроинфаркты.

Помните: хорошее самочувствие — еще не гарантия того, что сердце здорово. В кардиохирургии одни из самых опасных состояний зачастую выявляются во время плановых осмотров — у людей, которые пришли просто на стандартное обследование.

— Какие симптомы должны стать поводом для как можно более скорого визита к кардиологу: одышка, боль в груди, отеки, перебои в работе сердца или обмороки?

— Обратите внимание на эти «тревожные сигналы» — медлить с визитом к врачу при их появлении опасно:

1. Сжимающая или жгучая боль в груди (может отдавать в руку или челюсть) — признак риска инфаркта миокарда. Если боль длится более 15 минут, необходимо вызвать скорую помощь. 2. Одышка при минимальной физической нагрузке или в ночное время может указывать на порок клапана сердца или снижение функции сердечной мышцы.

3. Обморок (потеря сознания) может быть признаком опасных нарушений сердечного ритма или стеноза (сужения) клапана.

4. Ощущение «замирания» сердца, неритмичное или прерывистое сердцебиение — это проявления аритмии, которая в ряде случаев сопряжена с риском инсульта.

5. Отеки ног, появляющиеся к концу дня, могут свидетельствовать о том, что сердце не справляется с нагрузкой.

Каждый из этих симптомов — своего рода сигнал бедствия, который подает сердце. Не игнорируйте их.

— Правда ли, что после операции на сердце человеку приходится всю оставшуюся жизнь серьезно ограничивать физическую активность?

— Самое распространенное заблуждение заключается в том, что «после операции на сердце человек становится инвалидом».

На самом деле зачастую все происходит с точностью до наоборот. Если до операции ваше состояние накладывало на вас серьезные ограничения, то успешное лечение поможет их уменьшить.

Ограничения, как правило, необходимы лишь в первые 1,5–2 месяца — в период заживления тканей. В дальнейшем, следуя рекомендациям врача, можно постепенно возвращаться к привычной физической активности: плаванию, ходьбе, езде на велосипеде, занятиям спортом, путешествиям и активной работе.

Цель современной кардиохирургии — не просто продлить жизнь человека, а сделать так, чтобы он мог прожить эти годы без одышки, боли и постоянного страха.

— Какие ошибки пациенты совершают чаще всего после успешно проведенной операции?

— Успешная операция — это лишь половина пути. Далее важно не допустить четырех типичных ошибок:

1. Отказ от приема лекарств по причине того, что «ничего не болит». Самовольная отмена статинов или препаратов, разжижающих кровь, может привести к тромбозу (образованию сгустков) в новых шунтах или их повторному сужению.

2. Возвращение к курению. Курение после операции быстро повреждает даже хорошо функционирующие шунты и кровеносные сосуды.

3. Чрезмерные физические нагрузки. Опасны как полное бездействие (постельный режим), так и резкий переход к тяжелому физическому труду уже через месяц после вмешательства. Уровень физической активности следует повышать постепенно.

4. Игнорирование эхокардиографии (УЗИ сердца) и других медицинских обследований. Необходимо как минимум раз в год проверять состояние сердца под наблюдением специалиста. Хирург дает сердцу «вторую жизнь», но ее сохранение становится ежедневной задачей самого пациента.

— Может ли болезнь вернуться даже после технически безупречно выполненной операции, если человек не меняет образ жизни и не принимает назначенные препараты?

— Короткий ответ: ДА — если образ жизни не изменится, болезнь непременно вернется!

Кардиохирург устраняет анатомическую проблему, но он не может автоматически исключить все биологические факторы и особенности образа жизни, которые привели к развитию атеросклероза. Если после блестяще проведенной операции шунтирования человек возвращается к курению, употреблению жирной пищи и перестает принимать статины, то новые шунты забьются бляшками всего за 2–3 года — вместо того чтобы прослужить 20 лет!

Операция — это не пожизненный «иммунитет» от болезни, а скорее второй шанс. Хирург дарит человеку дополнительные годы полноценной жизни, но то, как они будут прожиты, во многом зависит от самого пациента.

— Вы каждый день работаете с человеческими сердцами — в буквальном смысле держите их в своих руках. Изменила ли ваша профессия ваш личный взгляд на жизнь и здоровье?

— Когда каждый день держишь в руках человеческое сердце, перестаешь воспринимать жизнь как нечто само собой разумеющееся — она уже не кажется чем-то вечным или гарантированным. Главный урок, который преподала мне хирургия, заключается в следующем: жизнь невероятно хрупка, но в то же время, если правильно заботиться о своем организме, она обладает удивительной способностью к восстановлению.

Видя сосуды, поврежденные курением или высоким уровнем холестерина, я понимаю, что наше здоровье — это результат ежедневного выбора. Я стал гораздо больше ценить время и своих близких — и, конечно, осознал, насколько важны физическая активность, правильное питание и внимательное отношение к собственному телу.

…В этом отношении я стараюсь быть личным примером для своих пациентов.

— И последний вопрос. Если бы вы могли дать людям всего один совет — такой, который помог бы многим из них избежать операционного стола, — что бы это было?

Современная кардиохирургия способна справляться с задачами, которые еще несколько десятилетий назад казались невероятно сложными. Однако исход лечения зависит не только от хирурга или технологий.

Один из самых важных факторов — время.

Чем раньше будет выявлено заболевание сердца, проведена его точная диагностика и подобран оптимальный метод лечения, тем выше шансы сохранить как функцию сердца, так и качество жизни пациента.

Поэтому главный вопрос должен звучать не просто как «Страшно ли делать операцию?». Нужно задаться и другим вопросом:

«Что произойдет с моим сердцем, если я отложу необходимую операцию?»